Laut Gesetz können nur Vertragspartner der Krankenkassen deren Versicherte versorgen bzw. zu deren Lasten Sehhilfen abgeben und abrechnen. Das Vertragsgefüge bei Inkrafttreten des HHVG im April 2017 war nicht mehr zeitgemäß. Die existierenden Verträge waren bzw. sind teilweise 20 Jahre alt und älter und bilden daher die aktuelle gesetzliche Situation in keiner Weise ab. Daher müssen die Krankenkassenverträge sukzessive auf einen aktuellen Stand gebracht werden. Im Folgenden werden die derzeit aktuellen Verträge mit Krankenkassen vorgestellt, erläutert und als Download zur Verfügung gestellt.

Vor dem Hintergrund des zum 11. April 2017 in Kraft getretenen Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes mit seiner Leistungsausweitung im Bereich der Sehhilfen werden Abschlüsse von Versorgungsverträgen wieder wichtiger. Sie bieten eine verlässliche und aktuelle Regelung, auf deren Grundlage Versorgungen mit Sehhilfen durchgeführt und abgerechnet werden können. Bei der Ausgestaltung von Versorgungsverträgen für Sehhilfen müssen außer der aktuellen Gesetzeslage noch weitere Rahmenbedingungen wie das Hilfsmittelverzeichnis mit der Produktgruppe 25, die Festbeträge für Sehhilfen sowie die Hilfsmittelrichtlinien beachtet werden. 

Ziel des ZVA ist es:

• möglichst wenige und bundeseinheitliche Verträge;
• gleiche bis ähnliche inhaltliche Ausgestaltung;
• einheitliche Formulare (Berechtigungsschein/Beratung und Mehrkostenerklärung).

 

Gründe für einen Krankenkassen-Vertrag

 

Den aktuellen Stand der neuen Versorungsverträge finden sie im Moment noch in den Newslettern.

 

Bis 1.10.2021 gültige bundesweite Versorgungsverträge

Hier finden Sie eine tabellarische Übersicht, in der die fünf geschlossenen Versorgungsverträge (AOK, IKK, GWQ+, pronovaBKK und Knappschaft/SVLFG) inhaltlich miteinander verglichen werden.

Eine komplette tabellarische Übersicht über die den Verträgen beigetretenen Krankenkassen Finden Sie hier!

 

Der Beitritt zu  den Verträgen erfolgt über die regional zuständigen Landesinnungsverbände/Landesinnungen/Augenoptikerinnungen. Diese beantworten auch Einzelfragen zu den Verträgen.

Grundsätzliches zu den seit 2017 (nach Inkrafttreten des HHVG) abgeschlossenen Versorgungsverträgen

 

Vertragsgegenstand:

• Versorgung mit Brillengläsern
• Regelung der kompletten Abrechnungsmodalitäten für alle Sehhilfen, d.h. Brillengläser, Kontaktlinsen, vergrößernde Sehhilfen und Schieltherapeutika.

Für Brillengläser werden die gültigen Festbeträge zu Vertragspreisen. Dazu ist eine aufzahlungsfreie Versorgung zu leisten. Allerdings nur zu den in den Festbeträgen festgelegten Qualitäten. 

Diese Regelung ist der gesetzlichen Vorschrift geschuldet, dass die Krankenkassen den Versicherten mindestens eine aufzahlungsfreie Versorgungsmöglichkeit zur Verfügung stellen müssen. Den Versicherten bleibt es unbenommen, zusätzliche Veredelungen oder höherwertige Materialien zu wählen. Diese Kosten müssen dann jedoch vom Versicherten privat getragen werden. In diesen Fällen entfällt die Lieferpflicht zum Festbetrag. 

Für Kontaktlinsen, vergrößernde Sehhilfen und Schieltherapeutika gilt der Festbetrag. Eine Lieferpflicht zum Festbetrag gibt es im Unterschied zu den Brillengläsern jedoch nicht.

Was die Folgeversorgung anbetrifft, so gelten für alle Krankenkassen die neuen in Kraft getretenen Hilfsmittelrichtlinien. Das bedeutet, dass Augenoptiker fehlsichtige Personen ab einem Korrektionsbedarf von mehr als 6 dpt in Nähe oder Ferne sowie einem Astigmatismus ab 4 dpt, ohne Mitwirkung eines Augenarztes mit Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe zu Lasten der geseztlichen Krankenkassen versorgen dürfen. Lediglich die erstmalige Versorgung eines Versicherten nach Inkrafttreten des HHVG muss ärztlich verordnet werden.

Ausnahmen hiervon sind:

• Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres
• Versicherte, die nach ICD 10-GM 2017 aufgrund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen.

 

Aufgrund einer entsprechenden gesetzlichen Regelung sehen die Verträge die ausdrückliche Beratung des Versicherten über eine geeignete aufzahlungsfreie Versorgungsmöglichkeit vor. Wünscht der Versicherte eine Versorgung, die über die Basisversorgung der Krankenkasse hinausgeht, hat er die Mehrkosten selbst zu tragen. Dies ist entsprechend zu dokumentieren. Das Formular (Beratungsdokument/Mehrkostenerklärung) ist im Betrieb aufzubewahren und nur auf Nachfrage den Krankenkassen auszuhändigen.